Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е едно от най-честите хронични заболявания в клиничната практика. (Фигура 1.1)
Представлява водеща причина за болестност и смъртност както в развитите, така и в развиващите се страни. Според доклад на СЗО ХОББ се счита за 12 причина за смъртност и намалена трудоспособност в световен мащаб през 1990 година, но се очаква да се придвижи на трето място по смъртност и на пето по намалена трудоспособност през 2020 година [4,5]
Епидемиологични проучвания показват, че около 125% от възрастната популация в индустриализираните страни показва симптоми на хроничен бронхит. [5,6] Хроничната кашлица и продукцията на храчки много често предхождат развитието на дихателна обструкция с годините, въпреки че не при всички пациенти с хронична продуктивна кашлица развиват ХОББ.
Важна характерна черта на заболяването са рекурентните екзацербации (1-2 или повече в годината), особено през зимата, когато основна причина са вирусните или бактериални инфекции; замърсителите в околната среда също могат да бъдат причина за екзацербации. [7]
Симптоматиката на протичане на ХОББ е добре изучена: при задълбочаването на дихателната обструкция освен хроничната кашлица и продукцията на храчки се развива и диспнеа, която повлиява отрицателно ежедневните задължения на пациентите и има силно влияние върху качеството им на живот и средната продължителност.
Основната цел на успешното лечение на ХОББ е да се облекчат симптомите, да се забеви прогресията на заболяването, да се подобри здравния статус и да се намали смъртността и болестността.
- Рискови фактори за развитие на ХОББ
В световен мащаб цигареният дим е най-честият рисков фактор за ХОББ, независимо че в някои страни замърсяването на въздуха от горенето на дървета или други био-горива е също рисков фактор за ХОББ.
Пушенето води до мукусна хиперсекреция, придружена с по-висока честота на респираторни симптоми и дихателна обструкция и намаляване в по-голяма степен на ФЕВ1 и по-висока смъртност в сравнение с непушачи. [8]
Пасивното пушене също може да допринесе са развитието на респираторни симптоми чрез повишаване на по-голям брой вредни вдишани частици. [9]
Спирането на тютюнопушенето е най-ефективната и стойностно ефективна интервенция за намаляване рисковите фактори за ХОББ. Освен това намалява мукусната хиперсекреция и може да има положително влияние върху честотата на отслабване на белодробната функция (Фигура 1.2).
Дългосрочният успех на този прост терапевтичен подход обаче е разочароващ и много често се наблюдава възвръщане на пушаческия навик. Независимо от това системни програми за поддържане идеята за спиране на тютюнопушенето се имплементират все повече и повече в здравните програми.
Не всички пушачи развиват ХОББ, което предполага значението на генетичните фактори като модифициращи индивидуалния риск. Генетичните форми на анти-протеазния дефицит (наследствен дефицит на алфа 1 антитрипсин) предразполагат към развитието на емфизем. Замърсяването на въздуха и професионалното излагане са допълнителни фактори, които могат да повлияят развитието на белодробни заболявания. Излагането на парфюми или прах може да усили вредните ефекти на цигарения дим.
- Патогенеза на ХОББ
Инхалираните вредни частици причиняват анормално усилване на възпалителния отговор, което води до развитието на ХОББ. Някои събития могат да допринесат за усилването на нормалния възпалителен отговор на дихателните пътища към хроничните дразнители. През 1989 година Cole and Wilson създават “Хипотезата на порочния кръг”, като се опитват да обяснят прогресивното и необратимо увреждане на белодробната функция, която е в основата на ХОББ. (Фигура 1.3)
• Съшност
• Мукусна хиперсекреция и увреден мукоцилиарен клирънс
• Бактериална колонизация
• Възпалителен отговор
• Оксидативен стрес
• Увреждане на бронхиалния епител и белодробната тъкан
Същност
Механизмите, водещи до хронично белодробно възпаление не са напълно разбрани и описани и могат да се определят генетично. ХОББ би трябвало да се счита като резултат от сложно взаимодействие между гените на човешкия организъм и околната среда. Не всички пушачи развиват ХОББ, което предполага значимостта на генетичните фактори, а някои пациенти развиват ХОББ, без да са пушили изобщо.
Мукусна хиперсекреция и увреден мукоцилиарен клирънс
Мукусната хиперсекреция води до хронична продуктивна кашлица и е основен белег на хроничня бронхит. Появява се поради мукусна метаплазия (модификация) на дихателната система в отговор на хронично дразнене на дихателните пътища (повишен брой на муцин-продуциращи клетки и жлези). Повишеното количество и вискозитет на секретите води до увреждане на мукоцилиарния клирънс, като се редуцира цилиарната честота и се губи интегритета на цилиарния епител.[10]
Бактериална колонизация
Качествената и количествена промяна на състава на мукуса и увредения мукоцилиарен клирънс водят до благоприятна микро среда за повишена колонизация/пролиферация на бактериални щамове в дихателната система, които създават условия за екзацербации. Тази бактериална колонизация представлява допълнително усилване на възпалителния отговор в дихателните пътища и повлиява негативно прогресията на ХОББ.[11]
Възпалителен отговор
ХОББ се характеризира със специфично хронично възпаление и повишен брой активирани специфични възпалителни клетки: неутрогили (в храчките), макрофаги (в респираторния просвет и белодробната тъкан) и лимфоцити (в периферните дихателни пътища). [12] Тези клетки освобождават медиатори, които привличат повече инфламаторни клетки и допълнително усилват процеса на възпаление и могат да допринесат за някои системни ефекти на ХОББ: проинфламаторни цитокини като LTB4, TNF-alpha, IL-1beta, IL-6, IL-8. [13]
Оксидативен стрес
Оксидативният стрес е важен механизъм в прогресията на ХОББ. [14,15] Биомаркерите на оксидативния стрес (водороден пероксид, 8-изопростан) са повишени при пациенти с ХОББ.
Големи количества свободни радикали, реактивни съединения на кислорода (ROS) се генерират от цигарения дим и други инхалирани дразнители и се освобождават от активираните клетки на възпалението като неутрофили и макрофаги. Оксидативният стрес има някои странични ефекти върху белите дробове, включително активирането на гени на възпаленито, инактивиране на антипротеазите (като α1-antitrypsin), стимулиране на мукусна секреция.
В нормални условия оскидантните са в баланс с антиоксидантните, като глуататион (GSH), който действа, като разкъсва свободните радикали. При ХОББ намалението на ендогенните антиоксиданти е описано и това допълнително влошава оксидант-антиоксидант дисбаланса.
Увреждане на бронхиалния епител и белодробната тъкан
Описаните механизми на оксидативен стрес и възпаление индуцират тъканна деструкция в белите дробове (развива се емфизем) и повлияват нормалното функциониране на малките дихателни пътища (наблюдава се стеснение в лумена и фиброза). [16]
Като резултат се наблюдава прогресивна дихателна обструкция и развитие на дихателен застой, водещ до диспнея и ограничение на възможностите за натоварване. Тези симптоми говорят за по-тежки форми на ХОББ.[17]
В заключение, ХОББ е прогресивно заболяване, развиващо се от продължителен възпалителен процес [Cole & Wilson “Vicious Circle Hypothesis”], при който характерната дихателна обструкция е причинена от смесица от заболявания на малките дихателни пътища (обструктивен бронхиолит) или паренхимно увреждане (емфизем).
